一例倒Y形支架輔助彈簧圈栓塞治療椎-基底動脈匯合部動脈瘤病例分析
患者男，58歲，因“反復頭暈10余天，MR血管成像（MRA）顯示基底動脈大型動脈瘤”于2015年8月18日收入第二軍醫大學長海醫院神經外科。體格檢查無神經系統陽性體征。MRT2加權成像顯示腦干前方動脈瘤內流空信號（圖1）；MRA顯示基底動脈下1/3段大型囊狀動脈瘤，累及雙側椎動脈，瘤頸長為18mm，瘤體最大徑為20mm（圖2）；雙側后交通動脈發育不良。
圖1術前MRT2加權成像，顯示腦干前方動脈瘤內流空信號；圖2術前MR血管成像（MRA），提示基底動脈大型囊狀動脈瘤；
于2015年8月22日行全腦DSA檢查，結果顯示與MRA檢查相符，雙側小腦前下動脈發育不良，由小腦后下動脈代償供血（圖3）。
圖3雙側椎動脈工作角度造影，顯示椎鄄基底動脈匯合部動脈瘤，雙側小腦前下動脈顯影不清；
在全身麻醉下，全身肝素化，雙側股動脈穿刺置管，將6F的Navien導管置入至V3段，選擇最佳工作角度后，在路徑圖下通過左側椎動脈用Transend EX Platinum微導絲（Stryker公司，美國）輔助Prowler Select Plus微導管（Codman公司，美國）超選至基底動脈尖備用；將Echelon-10微導管（美敦力公司，美國）超選至動脈瘤囊內。釋放Enterprise支架（Codman公司，美國，4.5mm×28.0mm），支架遠端位于基底動脈中段，近端位于左側椎動脈V4段（圖4）。
圖4經左側椎動脈置入支架和彈簧圈導管；
通過右側椎動脈將另1支ProwlerSelectPlus微導管穿越第1枚支架網孔，進入基底動脈遠端，釋放另1枚Enterprise支架（4.5mm×28.0mm），呈倒Y形釋放（圖5），采用稀釋增強Dyna CT確認支架打開良好（圖6）。
圖5經右側椎動脈穿越支架網孔輸送第2枚支架到位；圖6Dyna CT證實支架打開滿意，管腔通暢；
通過微導管填入Presidio（Codman公司，美國；20mm×500mm、19mm×500mm、18mm×460mm、17mm×500mm、16mm×470mm、15mm×500mm、14mm×470mm）及Jasper（加奇公司，上海；12mm×300mm、10mm×300mm、8mm×300mm、7mm×300mm、7mm×300mm、6mm×200mm、6mm×200mm、6mm×200mm、6mm×200mm）彈簧圈共16枚后，造影見動脈瘤瘤頸少許殘留，載瘤動脈通暢，遠端血管未見異常（圖7，8）。術后患者恢復滿意，體格檢查無新發神經功能缺損。術后3個月復查頭部MRA，未見動脈瘤瘤腔顯影，血管形態良好（圖9）。
圖7，8栓塞16枚彈簧圈后即刻雙側椎動脈造影，提示瘤頸僅有少量殘留；圖9術后3個月MRA隨訪，顯示動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢
討論
支架技術的應用使得越來越多的復雜后循環動脈瘤治療成為可能，但累及雙側椎動脈的椎-基底動脈匯合部梭形或夾層動脈瘤的治療依然非常困難。由于椎-基底動脈系統在解剖學上的特殊性，使得本例椎-基底動脈匯合部動脈瘤的處理更加復雜，該病變使雙側椎動脈均受累。常規的血管內治療通過一側單枚支架或多枚重疊置入以重塑椎-基底動脈。但對于另一側椎動脈也同時受累的病變，單側支架置入后，對側椎動脈對動脈瘤囊內可形成一種持續沖擊，更可能造成動脈瘤復發或持續增大，因而常需要同時閉塞另一側椎動脈。因此，如何在重建血管的同時治愈動脈瘤，已成為此類病變治療的重要挑戰。
支架設計以及支架輸送和釋放技術的改進，使得動脈瘤治療的安全性和有效性得到顯著提高。由于支架改變血管形態、改變血流動力學以及為血管內皮化提供支撐，動脈瘤治療的長期療效得到顯著提高。而隨著血管內支架在顱內動脈瘤治療中的應用逐漸增加，支架治療的策略和釋放技術也有很大的發展，包括支架后釋放、半釋放技術等。對于累及血管分叉的基底動脈頂端或大腦中動脈瘤，Y形或T形支架置入技術和“冰激凌”技術的應用，可以使重要分支血管得以保護。但這些技術操作相對復雜，同時也增加治療的風險。
一些用于解決血管分叉病變的新型支架不斷研發，如Barrel、PulseRider、pCONus等，但多處于初步臨床試驗階段。我們所采用的倒Y形支架釋放技術，在基底動脈受累最多的瘤頸部位采用重疊方式釋放，以便更好地發揮阻擋血流作用的同時，達到多枚支架重建管腔的效果，而且使用該技術能夠保證雙側椎動脈血流通暢。盡管使用重疊支架技術，理論上能夠進一步降低動脈瘤復發的風險，但本例患者所使用的非密網孔支架的效果還需要長期隨訪。
支架輔助動脈瘤栓塞治療策略在很大程度上取決于所使用的支架類型。就支架設計而言，目前用于顱內動脈瘤栓塞治療的支架包括激光雕刻的支架（Neuroform、Enterprise、Solitaire支架）和編織支架（LEO+和LVIS、LVIS Junior）兩大類。但可供選擇的支架長度和直徑在不同產品中差異很大。
交叉釋放的支架技術（Y形或X形技術）對支架的選擇需要更多的考慮。選擇開環設計或網孔較大的支架作為第1枚釋放支架，可能更有利于第2枚支架的穿越與打開。但與常規的Y形或X形支架技術不同的是，第2枚支架導管如何準確穿越支架網孔，并保證兩枚支架在匯合部以遠完全重疊，是采用倒Y形支架技術的關鍵所在。選用Enterprise支架，其網孔大小約1.5mm×2.5mm，更能保證支架的順利打開和遠端更好地重疊。術中可以通過DynaCT等方法判斷支架打開情況，以便指導調整支架的位置。