POEMS綜合征（多發性周圍神經病、臟器腫大、內分泌障礙、M蛋白血癥和皮膚病變），是一種與漿細胞病相關的伴癌綜合征。此綜合征的診斷標準由Dispenzieri等提出。多發性周圍神經病和單克隆漿細胞增殖異常為兩條診斷的主要標準，次要標準包括骨硬化病變、Castleman病、臟器腫大、水腫、內分泌疾病、視乳頭水腫，診斷POEMS綜合征必須具有兩項主要診斷標準及至少一項次要標準。杵狀指、體重減輕、血小板增多癥、紅細胞增多癥、多汗癥也認為與之相關。肺動脈高壓、限制性肺疾病、易栓癥、關節痛、心肌病、發熱、維生素B12減低、腹瀉可能與之相關。
近年來，除了原來的診斷標準，血管內皮生長因子水平升高也作為一種新的診斷標準。POEMS神經系統主要表現為慢性進展性多發性神經病，運動障礙為著。中樞神經系統損傷，如動脈、靜脈血栓形偶見報道。伴發腦內脫髓鞘病變者，目前所知，僅見2例報道。在此，我們將POEMS伴腦內脫髓鞘損傷病例做一報道如下。
病例匯報
患者71歲老年男性，主因雙下肢麻木、燒灼感和輕度無力2年入院。
體格檢查：多毛癥，指甲發白，下肢多發血管瘤，非凹陷性水腫，大腿部位更明顯。未觸及肝臟，脾大小正常，未觸及淋巴結。
神經系統檢查：下肢近端、遠端肌力下降，腱反射消失；下肢的溫度覺、位置覺、振動覺明顯減退，Romberg征陽性。
輔助檢查：
? 生化檢查基本正常。
? 肌電圖提示四肢末端神經傳導速度明顯減低，針極電提示下肢遠端肌肉失神經電位，時限增寬和多相波增多，未見傳導阻滯。
? 腦脊液無色清亮，蛋白69 mg/dL，未見寡克隆區帶。
? 血清電泳可見IgM κ單克隆丙種球蛋白病，尿電泳正常。
? 骨髓活檢提示漿細胞形態正常，計數比例<2%。
? 傳統X線檢查未見明顯異常。然而，頭顱MRI，T2-WI提示側腦室旁、皮質下白質和丘腦的高信號，T1-WI相病灶未見強化。
T2-WI可見腦室旁高信號
? 腓神經活檢提示軸索變性和髓鞘節段脫失并存，有髓纖維數明顯減少。未見淀粉樣沉積、炎性細胞浸潤以及血管炎等。
腓神經活檢提示髓鞘脫失和施萬細胞增生
? 直接和間接免疫熒光染色提示，受損髓鞘內未見IgM抗體和補體沉積。
? 腹部B超提示肝腫大。
? 甲狀腺功能檢查示TSH、T4、T3水平正常，抗甲狀腺球蛋白抗體和髓過氧化物酶抗體升高。甲狀腺超聲結果支持甲狀腺炎可能。
? 超聲心動圖示肺動脈高壓，左、右心室肥大，射血分數基本正常。
根據以上臨床和實驗室檢查結果，該患者診斷為POEMS綜合征，予美法侖和強的松間歇治療。
討論
該例患者具備診斷POEMS綜合征的兩大主要標準：多發性神經病和漿細胞惡性增殖，同時也具備多于1個的次要標準——皮膚改變，水腫，肝腫大，內分泌疾病。另外，他患有肺動脈高壓這一與POEMS可能有關的癥狀。POEMS綜合征患者可見IgG 或者IgA 的λ輕鏈的漿細胞克隆，但是，IgG κ和IgM κ鏈也可出現。該患者血清免疫電泳提示γ區可見單克隆IgM κ鏈的存在。
POEMS綜合征患者約50%伴有器官腫大。該患者可見肝臟腫大，但未見脾臟和淋巴結病。多種內分泌異常，如腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺和胰腺功能異常，在此綜合征中亦具特色。該患者有甲狀腺功能異常。在正態分布的群體中，由于糖尿病和甲狀腺異常患病率較高，單獨的這些異常不全滿足次要標準。皮膚改變，包括色素沉著，多毛癥，皮膚角化，多汗癥，瘦白甲，杵狀指，硬皮病伴有雷諾現象，禿頭癥，皮膚水腫也是常見的臨床表現。該患者以下肢多發血管瘤，非凹陷性水腫，白甲，多毛癥為皮膚改變。肺動脈高壓，限制性肺疾病，心肌病和增長的動脈、靜脈血栓形成的發生率在POEMS綜合征中特異性較低。該患者由于肺動脈高壓的存在伴有呼吸系統的問題。
POEMS綜合征患者的神經系統改變常為進展性、致殘性。患者常描述為麻木、感覺遲鈍繼之持續進展的無力等癥狀，它是典型的慢性、累及感覺運動的大纖維的多發性神經病。該患者首發癥狀為刺痛，感覺異常和足部的發涼感。運動系統表現在上述癥狀之后，以嚴重的肢體無力為主要特征性，這些最終可導致不能獨立行走。觸覺、壓覺、振動覺、關節位置覺也異常。該患者的電生理檢查結果提示了以顯著的脫髓鞘改變和繼發的感覺纖維軸索變性為主的多發神經病變，與文獻描述基本相同。
在POEMS綜合征中，腓神經活檢結果提示節段脫髓鞘和繼發的軸索變性。嚴重的神經水腫亦有過報道。然而，在腓神經活檢結果中，未見免疫球蛋白和淀粉樣沉。該患者腓神經的病理檢查結果與文獻結果相似，提示了脫髓鞘和軸索損傷的混合機制。
POEMS綜合征的發病機制目前暫不明確。先前的，有關受累器官和神經的組織病理學研究，并未證實此病為病理性沉積病。體內升高的血管內皮生長因子、炎癥細胞因子，如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1β水平，提示上述物質可能在病程中起一定作用。血管內皮生長因子可增加血管通透性，促進新生血管形成，也被認為是一種致病因子。
在POEMS綜合征里，中樞神經系統受累除了表現為視乳頭水腫和卒中外，其他形式相對較少見。在POEMS患者中，5年內腦卒中的發病率約為13.4%。中樞神經受累也可也以一些脫髓鞘多發性神經病形式呈現，如慢性炎性脫髓鞘多發性神經病和IgM單克隆球蛋白病。針對中樞和外周神經系統髓鞘抗原的免疫反應機制類似，這可解釋為什么脫髓鞘同時累及中樞和外周神經系統。
此病例較為新穎的是脫髓鞘的出現和繼發的軸索變性。本病例為文獻記載的已發表的第三例，以脫髓鞘和繼發軸索變性為特點的中樞神經受累的POEMS患者。先前兩例報道的POEMS患者，可見中樞神經系統脫髓鞘的表現。其中一位患者的頭顱MRI，彌漫性腦白質改變高度提示脫髓鞘的發生，該作者假定中樞神經系統脫髓鞘表現可能是POEMS綜合征的另一特點。另一病例報道亦可見中樞神經系統脫髓鞘的多發腦白質受損區域。本例患者頭顱MRI可見類似多發性硬化病灶特點的側腦室旁、皮質下、腦干白質脫髓鞘改變。但是，腦脊液檢查寡克隆區帶陰性。POEMS患者伴發腦梗死，文獻鮮見報道。然而，該患者顱內白質改變類似于原發脫髓鞘特點，不同于血管性疾病。
POEMS患者的治療嘗試過多種方式：美法侖-強的松、骨硬化區域的放射療法、自體外周干細胞移植、來那度胺、沙利度胺等。漿細胞異常癥狀治愈后，多發性神經病或可改善。特別是在經過來那度胺治療后，頭顱MRI異常可見明顯好轉。癥狀控制方面，放療可能有效。該患者應用上述治療2年，但治療效果不明顯。由于該患者已失訪，這之后的治療效果如何我們不得而知。
綜上所述，在面對中樞神經系統脫髓鞘伴周圍神經病患者中，我們建議將POEMS綜合征作為鑒別診斷之一，此類脫髓鞘性多發神經病患者的診斷性評估應該包括頭顱MRI檢查。