下頜第一磨牙通常含近遠中根各1個，近中根多為雙根管，遠中根多含1～2個根管。以往文獻報道了下頜第一磨牙根管數目的變異性，包括1%～15%出現近中中間根管（middle mesial canal，MMC），MMC的遺漏可導致根管治療失敗。臨床上，手術顯微鏡和錐形束CT的應用有助于發現位于近中頰側和近中舌側根管之間的MMC。中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院牙體牙髓病科曾接診下頜第一磨牙近中根三根管多例，現報道1例如下。
1．病例資料：
患者男性，23歲，因“右下后牙冷熱刺激痛、自發性隱痛1個月，近1周咬物痛明顯”就診。患者否認重大疾病史及過敏史。檢查示6 牙合面可見齲洞，遠中可探及深齲洞，探診（±），叩診（++），松動I度，前庭溝處牙齦紅腫，捫診疼痛，無明顯波動感。X線片示6遠中驗面深齲達髓腔，近中根尖部牙周膜增寬，硬骨板消失，根尖區可見透射區（圖1）。
圖1 6術前根尖片示遠中猞面深齲達髓腔，近中根尖區可見透射區
診斷：6慢性根尖周炎急性發作。治療計劃：6根管治療及冠修復。急性處理包括：6阿替卡因阻滯麻醉下上橡皮障，降低咬合約2mm，開髓，修整髓腔后可探及近中頰、近中舌、遠中頰及遠中舌共4個根管，初測4個根管的工作長度約16 mm，用10號K銼穿通根尖孔，用5.25%NaClO+17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic，EDTA）交替沖洗，再以15號K銼預備根管后暫封。
3 d后患者復診訴疼痛明顯緩解，無自發痛及夜間痛，但仍有較明顯的咬物痛。檢查示6氧化鋅暫封完整，叩診（+），無松動，前庭溝處牙齦無紅腫，捫診無明顯疼痛。6去暫封后，遠中使用流動樹脂制作假壁后上橡皮障。顯微鏡下可見近中頰舌側連線上有一較深的溝裂，鈣化沉積明顯（圖2）。
圖2近中頰舌側根管連線有一較深溝裂，鈣化沉積明顯
DGl6探針及15號CC+試探，溝內有卡住感。顯微鏡下超聲磨除溝內鈣化物，尋找到細小MMC（圖3），EDTA疑膠（Glyde，Densply，美國）輔助下K銼擴通，近中插針拍片確認為三根管（圖4）。遠中雙根管口間亦可見峽溝，較多鈣化物，超聲清理。測量工作長度后常規ProTaper預備近中頰、近中舌及遠中頰根管至F3，近中中間及遠中舌根管至F2。預備過程輔以5.25%NaCIO及17%EDTA交替沖洗，間斷使用賽特力超聲被動蕩洗。根管預備完成后封入氫氧化鈣。
圖3顯微鏡下超聲磨除溝內鈣化物，尋找到細小近中中間根管
圖4術中插針確認近中三根管
兩周后復診無明顯不適，口腔檢查示6暫封完整，叩診（-），無松動，牙齦正常。6上橡皮障后去除暫封物，顯微鏡下超聲及5.25%NaClO蕩洗去盡氫氧化鈣，插5根大錐度牙膠尖拍片，顯示主尖適合，AH-PLUS糊劑+熱牙膠連續波充填，涂自酸蝕粘接劑（AdperTM Easy One，3M ESPE，美國），粉紅色流體樹脂封閉髓底及根管口，Z350樹脂充填。多角度拍術后片均顯示根充良好，為5個獨立根管，遠中雙根管間可見明顯交通支（圖5，6）。建議觀察2周后冠修復。半年后復查無不適主訴，偶有食物嵌塞；口腔檢查示6樹脂充填物完好，76間有食物嵌塞，6叩診（-），無松動，牙齦正常。6根尖x線片示根充良好（圖7）。錐形束CT示近中少許陰影，近中三根管為獨立根管，近中頰和MMC有共同根尖孔，近中舌根尖孔獨立，遠中頰舌側問可見明顯交通支（圖8），錐形束CT近遠中五根管3維重建示根充良好（圖9）， 6近中根亦為三根管（圖10）。牙體預備，取光學印模后計算機輔助設計與輔助制作完成全冠修復，粘固，調磨拋光（圖11）。
圖5根充后拍正位片示根充良好；圖6根充后偏位片示遠中雙根管間見交通支，近中三根管中ML為獨立根尖孔，MM及MB為共同根尖孔（箭頭），DL：遠中舌根管；DB：遠中頰根管；ML：近中舌根管；MM：近中中間根管；MB：近中頰根管；圖7根管治療術后復查根尖X線片示根充良好；圖8 6錐形束CT復查顯示近中根尖區仍有少許陰影，近中中間與近中頰根管為共同根尖孔，近中舌根管為獨立根尖孔；圖9錐形束CT近遠中五根管三維重建示根充良好；圖10橫斷面顯示右（左箭頭）、左下頜第一磨牙均為近中三根管（右箭頭）；圖11計算機輔助設計與輔助制作完成冠修復
2.討論：
術前、術中不同水平角度的x線投射有助于尋找額外根管。近年采用的三維影像學成像較二維x線片更能準確地評估根管系統。本病例術后使用錐形束CT觀察到對側未治療6的MMC，提示錐形束CT可用于MMC的準確診斷。MMC根管口通常位于連接近中兩主根管的峽部，應注意用尖銳器械如根管口探針等探查，一旦獲得卡住感或黏針感多提示存在MMC。此外，MMC多被鈣化物或牙本質突遮擋，可借助手術顯微鏡通過超聲工作尖去除后暴露根管口。
通常MMC直徑較近中頰舌側根管細小，預備MMC時應防止預備過度造成的峽部帶狀穿孔。本病例在臨床探查時用沖洗液注入近中頰根管并在顯微鏡下觀察到MMC有液體溢出，提示MMC與近中頰根管有共同開口，因此MMC預備至砣，近中頰根管預備至F3。
此外還應該注意到下頜第一磨牙根管系統存在大量峽區，且多位于根尖段。這些區域僅靠機械預備難以徹底清理，因此在預備中需加強化學預備或沖洗，尤其是對根尖1/3段。本病例中的沖洗液為5.25%NaCIO及17%EDTA，采用超聲蕩洗及側方開口的31 ga NaviTip@沖洗針頭（Ultradent，美國），可深入根尖1/3區域進行較為徹底的清理。本病例提示在下頜第一磨牙的根管治療中，應盡可能利用多角度x線片或錐形束CT，并在顯微鏡下對髓室底仔細探查尋找MMC或其他額外根管。在處理MMC時應防止過度預備，強調化學預備和熱牙膠三維充填。