目前口腔種植義齒逐漸成為廣大牙缺失患者接受的常規修復方式之一，但在臨床工作中部分患者因牙槽嵴寬度嚴重不足，特別是后牙游離缺失區牙槽嵴寬度嚴重不足，造成了種植體植入的困難。而多數患者不愿接受only植骨法，我們科室采用了在下頜骨缺牙區（磨牙區游離缺失）實施二次骨劈開術式進行種植手術，并于術后六個月完成種植義齒上部修復，現報道如下。
1材料和方法
1.1病例資料
女性患者，64歲，全身情況良好，無全身或局部手術禁忌癥，口腔衛生情況佳。因44，45，46，47牙缺失要求種植修復。術前CBCT檢查顯示，44，45，46，47牙缺失區牙槽嵴頂骨寬度僅3mm左右（圖1），因44牙位下方頦孔位置較高，固設計在45，46，47牙位植入三枚種植體，后期完成44，45，46，47四枚牙冠修復。與患者溝通后，計劃進行二次骨劈開及種植手術。
1.2材料與器械
PeizotomI超聲骨刀（法國賽特力）；Stoma剝離子、骨劈開鑿、骨撐開器(美國Hu-Friedy)；口腔CBCT（芬蘭普蘭梅卡）；口腔種植機（德國KAVO）；瑞士Straumann（BL）種植系統，規格型號：4.1mmx10mm；骨粉：Bio-Oss,包裝：0.5g/盒。
1.3手術方法及修復
第一次手術：圖2-圖4
術前半小時口服抗生素，進入手術室后口腔內使用復方氯己定含漱液含漱三分鐘，然后常規面部消毒鋪巾。在44，45，46，47缺牙區行阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。經缺牙區牙槽嵴頂直線切開，在頰側附加近遠中縱向切口形成一梯形切口，剝離粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴頂及頰側骨面。用大號球鉆修磨薄而尖銳的牙槽嵴頂，形成平臺，以便于設計牙槽嵴頂的骨切口線。在修整后的牙槽嵴頂，經中線做44至47牙位的直線切口，深度達骨內3-5mm，頰舌側骨板厚度應保持一致。
在44牙位的近中距43牙根遠中1-2mm處做縱向骨皮質全層切開，在47牙位的遠中做縱向骨皮質全層切開，并與44近中切開線平行。近遠中切開線長度約為10-15mm。在頰側骨壁下端做水平切口線，將近、遠中縱向切開線連接，切開深度為骨皮質全層。此時，在缺牙區頰側形成了一個矩形的骨切開區（圖2、圖3）。縫合粘骨膜瓣，第一次手術完成（圖4）。
第二次手術：圖5-圖8一個月后行第二次手術。局麻后僅沿缺牙區牙槽嵴頂中線切開粘骨膜，頰側不翻瓣，暴露牙槽嵴頂的截骨線（圖5），沿中軸線垂直向下準確劈開骨嵴，使頰、舌側骨板的厚度保持一致。骨鑿劈開進入深度約10mm。用細鉆、骨膨脹、骨擠壓工具，分別在45，46，47牙位備洞（圖6），植入三枚Straumann（BL）4.1mmx10mm的種植體（圖7）。
經牙槽嵴頂骨劈開，骨膨脹擠壓，植入種植體后，牙槽骨的寬度增加4.0-7.5mm（圖8）。術中同期在種植體之間的骨間隙中植入Bio-Oss骨粉0.5g。術后六月完成上部牙冠修復（圖9）。
2結論
我院該患者通過二次骨劈開手術，增加骨寬度4.0-7.5mm，同期植入種植體并完成最終修復，得到滿意的功能性恢復。半年后影像檢查，自體骨與種植體周圍人工骨愈合良好。
3討論
骨的寬度是決定種植成功與否的重要因素之一。在種植外科領域中隨著操作技術的不斷提高，使以前的一些相對復雜的手術操作簡單化。對于下頜牙槽嵴水平向寬度不足的病例以往一般采用only植骨法或降低牙槽嵴區域高度以獲得足夠的牙槽嵴水平寬度。only植骨法需開辟第二術區供骨,具有手術時間長，創傷大，操作技術不易把握，術后恢復較慢等因素，患者不易接受。
降低牙槽頂高度的方法臨床修復效果較差，難以滿足患者的美觀和功能要求。牙槽骨內外骨板均由皮質骨構成，中間夾以骨松質，適宜于骨劈開法手術操作。骨劈開法的手術方法經過臨床應用能夠同時解決牙槽嵴水平寬度不足和臨床的美觀修復要求。然而骨劈開技術在下頜應用受到了限制，主要是由于下頜骨解剖因素的影響。
因為下頜骨密度較高，皮質骨厚，而松質骨薄。如果在下頜進行骨劈開，容易出現骨的折裂、折斷。因此有學者建議下頜采用二次骨劈開的辦法。Sohn DS等采用進行兩次手術的辦法，在下頜骨進行骨劈開。首先將下頜骨頰側粘膜翻開，進行截骨。然后縫合，待一個月后，進行最小的翻瓣，劈開后植入種植體和植骨材。其原理主要是在進行二次手術時，不翻瓣保存頰側的血供，而此時骨切開線還沒有完全愈合，通過兩次手術，巧妙的運用骨愈合慢于軟組織愈合的時間差，在下頜骨實現了骨劈開，同時避免了頰側骨板的折裂、折斷等并發癥的發生，可以從容的植入種植體。
下頜牙槽嵴骨劈開的適應癥：主要是針對下頜牙槽嵴頂骨寬度喪失明顯，骨高度降低較少的病例。建議：牙槽嵴頂寬度不少于3-4mm，以保證植體植入后頰側、舌側骨板均有2mm骨板包裹，同時有少量松質骨在牙槽骨，更便于牙牙槽嵴頂的劈開。
植體選擇：有平臺轉移的種植系統，初期穩定性好的骨水平系統種植體，便于種植體深入植入。我科室采用的是外科手機的裂鉆進行截骨。而采用超聲骨刀，則產熱更少，而且截骨線非常精確。
在本病例中，僅僅放置了低替代率的人工骨粉材料，而沒有放置膠原屏蔽膜。CoatoamGW等建議放置膠原膜，防止軟組織的長入。本病例種植體雖都獲得骨結合，并完成修復，但僅僅是個案報道。骨劈開手術中如不放置膠原膜，是否會影響骨結合，需要更多的研究和觀察來證實。Scipioni A等認為骨劈開沒有放置人工骨粉的必要。但結合筆者的經驗，放置低替代率的骨粉有利于防止頰側骨板的吸收。
4結論
下頜骨二次骨劈開術是口腔種植手術適應癥范圍擴大的有效方法，既可以消除在患者第二手術區取骨的痛苦和手術風險，令患者容易接受；同時也解決了患者下頜骨水平寬度不足的限制，有較強的臨床應用價值和意義。但因病例有限，長期臨床效果仍待進一步觀察。