一例下腔靜脈濾器置入術聯合溶栓治療嚴重燒傷并發下肢深靜脈血栓診療分析
患者男，28歲，因瓦斯爆炸致全身多處火焰燒傷后7 h入院。患者既往身體健康，無慢性心肺疾病、靜脈血栓病史。入院診斷：（1）面頸部、軀干、四肢火焰燒傷80%，其中深Ⅱ度10%、Ⅲ度70%TBSA。（2）吸入性損傷。
入院后患者行股靜脈穿刺、抗休克、抗感染、保護重要臟器功能、氣管切開等治療。傷后48 h在全身麻醉下行四肢45%TBSA創面切削痂，移植自體微粒皮+健康志愿者捐贈的異體皮，頭部、雙下肢取刃厚皮（供受區比控制在1：8~1：7）。隨后進行多次切削痂、清創、植皮術，傷后65 d大部分創面愈合，但仍有1%TBSA殘余創面散在分布，給予浸浴結合換藥治療。傷后68 d開始使用彈力套加壓預防瘢痕增生，在指導患者作肢體功能鍛煉時見左下肢腫脹明顯，較右下肢周徑大5 cm（圖1），患者自覺疼痛并逐漸加重。
左下肢彩色多普勒超聲檢查（簡稱彩超）提示：左下肢髂外靜脈至股靜脈、大隱靜脈起始段形成血栓（圖2）。急查凝血4項及D-二聚體：凝血酶原時間（PT）10.2 s、活化部分凝血活酶時間26.1 s、纖維蛋白原3.114 g/L、凝血酶時間18.6 s、D-二聚體4.7 mg/L。
心胸外科醫師會診建議患肢抬高制動；皮下注射低分子量肝素鈣5 000 U（每12小時1次）、靜脈滴注罌粟堿60 mg（每天2次）行抗凝、擴血管治療。根據患者典型的臨床表現及前述檢測指標診斷為急性下肢深靜脈血栓形成。為防止出現肺、腦栓塞等并發癥，予以經右側頸內靜脈穿刺置入臨時性下腔靜脈濾器（TIVCF，法國貝朗公司）。術后即予以患肢溶栓治療：于50 mL生理鹽水中加人注射用尿激酶（遼寧衛星制藥廠）50萬U，應用微量注射泵以10 mL/h持續泵入，每天1次，連續7 d。口服抗凝劑芐丙酮香豆素（華法林，濟南齊魯制藥有限公司），初始劑量為7.5 mg，每天1次，待患者PT值較正常參照值增大1.5～2.5倍、國際標準化比值（INR）為1.5～2.5時，停止使用低分子量肝素鈣，僅口服芐丙酮香豆素。
治療2周后左下肢腫脹消退，疼痛逐漸減輕。3周后取出TIVCF，囑患者長期口服芐丙酮香豆素，定期復查凝血功能并調整芐丙酮香豆素用量，使INR值維持在1.5～2.5。
傷后85 d創面經換藥治療基本愈合，雙下肢活動恢復正常（圖3），繼續行功能鍛煉和康復治療。傷后7個月復查彩超提示：左下肢股總靜脈血流通暢，血流速度正常（圖4）。
討論
下肢深靜脈血栓形成是一種常見且較嚴重的外周血管阻塞性疾病，可繼發肺、腦栓塞危及生命。由于大面積燒傷患者休克期血液濃縮，反復深靜脈穿刺和導管置入，藥物對靜脈壁的刺激和損傷，手術創傷，長時間臥床，疼痛限制活動等原因易發生深靜脈血栓。在未得到有效治療時易發展成為肺動脈栓塞。深靜脈血栓形成繼發肺動脈栓塞的比例達50%，其中9.6%~11.4%為致命性肺栓塞。
微創手術置入下腔靜脈濾器（IVCF）預防作用良好、安全、有效，是預防肺動脈栓塞的首選方法。IVCF是為預防下腔靜脈系統栓子脫落引起肺動脈栓塞而設計的一種裝置，一般可分為TIVCF、永久性下腔靜脈濾器、可取出下腔靜脈濾器（又稱臨時永久兩用濾器，RIVCF）3類。
根據中華醫學會放射學分會介入學組專家共識，IVCF置入術的適應證包括：（1）已發生肺動脈栓塞或下腔、髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者。①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發生出血等嚴重并發癥者；③抗凝后再次發生肺動脈栓塞和抗凝治療無法達到標準劑量者。（2）肺動脈栓塞同時存在下肢深靜脈血栓形成者。（3）髂、股靜脈或下腔靜脈內有游離血栓或大量血栓者。（4）診斷為易栓癥且反復發生肺動脈栓塞者。（5）急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經導管溶栓者。
IVCF置入術禁忌證包括：（1）絕對禁忌證。慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。（2）相對禁忌證。①嚴重的大面積肺動脈栓塞，病情兇險，生命垂危者；②伴有菌血癥或毒血癥；③未成年人；④下腔靜脈直徑超過或等于備用濾器的最大直徑。本病例結合以上診療標準，采用TIVCF置入術聯合早期溶栓治療，阻止了下肢深靜脈血栓的發生，從而降低了致死性肺動脈栓塞的發生率。
在臨床實踐過程中，IVCF置入術常伴有術后濾器安放移位、濾器折斷、濾器支腳穿透血管壁、閉塞、肺動脈栓塞復發等并發癥。這就要求手術者必須具備豐富的臨床經驗，及時應用抗凝劑，IVCF置入前行常規下腔靜脈造影及確定深靜脈開口部位等。筆者在治療過程中體會到應盡量選擇TIVCF或RIVCF，以減小南于濾器長期置人引起的并發癥。對于IVCF置人術遠期效果和對人體的影響仍需要臨床試驗的進一步研究評價。